Hệ tĩnh mạch chi dưới đuợc chia làm 3 hệ thống :
– Hệ thống tĩnh mạch nông: bao gồm tĩnh mạch hiển lớn, tĩnh mạch hiển bé và các nhánh con của nó.
-Hệ thống tĩnh mạch sâu: bao gồm tĩnh mạch trước xương chày, tĩnh mạch chày sau, tĩnh mạch mác, tĩnh mạch khoeo, tĩnh mạch đùi nông, tĩnh mạch đùi sâu và tĩnh mạch chậu.
– Tĩnh mạch nhánh xuyên và các tĩnh mạch nối.
Bình thường, máu từ chi dưới trở về tim nhờ ba cơ chế :Lực đẩy ở chân lúc đi lại: chủ yếu do sự co bóp của các cơ ở lòng bàn chân và bắp chân đè ép vào hệ thống tĩnh mạch.
– Lực hút tạo ra trong quá trình hô hấp: khi thở ra, cơ hoành di chuyển lên lồng ngực tạo áp lực âm trong ổ bụng giúp hút máu từ chi dưới di chuyển lên tĩnh mạch chủ bụng; khi hít vào, cơ hoành di chuyển xuống ổ bụng tạo áp lực dương giúp đẩy máu từ tĩnh mạch chủ bụng về tim phải. Lưu ý, máu không di chuyển ngược xuống chi dưới do tĩnh mạch có van 1 chiều ngăn lại , Hệ thống van 1 chiều trong lòng các tĩnh mạch chi dưới giúp máu chỉ di chuyển 1 chiều trở về tim mà không trào ngược trở lại ngoại biên..
Bình thường, mỗi cử động của chân sẽ giúp bơm máu vào tĩnh mạch và trở về trung tâm qua hàng loạt các van tĩnh mạch. Trong thời gian đi lại, áp lực trong hệ thống tĩnh mạch của bắp chân gần như bằng không. Khi dừng lại, áp lực tư thế đứng trong chân cũng ở mức thấp do các van tĩnh mạch ngăn chặn sự trào ngược. Khi van tĩnh mạch bị suy, máu tĩnh mạch trào ngược về ngoại biên ngay trong quá trình đi lại làm cho cơ chế đẩy máu từ các cơ chi dưới mất tác dụng, dẫn đến áp lực thủy tĩnh do máu ứ trệ xuất hiện liên tục. Trọng lực hình thành trong tư thế đứng hoặc ngồi chính là yếu tố chủ chốt làm trầm trọng thêm tình trạng này.
Do đó, mục tiêu trong điều trị suy tĩnh mạch mạn tính không chỉ gồm các thuốc mà còn có vai trò quan trọng của tập luyện thể dục. Thuốc trợ tĩnh mạch theo khuyến cáo của Hội mạch máu Thế Giới cần có 6 tiêu chí tác động để giúp bảo vệ van và thành tĩnh mạch, tăng cường trương lực tĩnh mạch, kháng viêm, giảm tính thấm mao mạch, tăng dẫn lưu bạch huyết, và không gây rối loạn huyết động. Thêm vào đó, vô cùng quan trọng là việc phối hợp tập thể dục, đặc biệt là các bài tập có tác dụng loại bỏ tác dụng của trọng lực trên hệ thống tĩnh mạch vốn đã bị ứ máu.
Khi mà … thay đổi lối sống , thuốc., vật lý trị liệu. không làm giảm triệu chứng hoặc khiến vùng tĩnh mạch bị giãn trở nên đau hơn, các lựa chọn điều trị khác có thể được sử dụng:
Chích xơ tĩnh mạch: Phương pháp chích xơ tĩnh mạch được thực hiện bằng cách tiêm một loại dung dịch đặc biệt trực tiếp vào tĩnh mạch làm cho mạch bị co lại và cuối cùng biến mất. Đối với các tĩnh mạch lớn hơn, tiêm xơ bằng phương pháp tạo bọt sẽ được áp dụng để đóng và bịt kín tĩnh mạch bị suy yếu.
Điều trị suy tĩnh mạch bằng sóng cao tần hay tia laser: Thủ thuật được hướng dẫn bởi siêu âm, sử dụng năng lượng sóng cao tần hoặc năng lượng laser để đốt nóng và bịt kín tĩnh mạch bị giãn. Siêu âm giúp quan sát vị trí của tĩnh mạch, cho phép bác sĩ luồn sợi laser hoặc sóng cao tần thông qua một ống thông vào tĩnh mạch. Phương pháp này sử dụng nhiệt để loại bỏ tĩnh mạch đã bị suy yếu.
Phẫu thuật phlebectomy: Phẫu thuật phlebectomy sử dụng dao mổ nhỏ hoặc kim để loại bỏ chứng giãn tĩnh mạch trên bề mặt của chân thông qua các vết rạch nhỏ trên da.
Phẫu thuật stripping: Tương tự phẫu thuật phlebectomy, stripping cũng là một phương pháp phẫu thuật cắt tĩnh mạch. Nó được thực hiện dưới hình thức gây mê toàn thân nhằm loại bỏ toàn bộ tĩnh mạch nông ở chân. Do những tiến bộ trong phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, phương pháp này ngày càng hiếm khi được sử dụng
==>>
Hệ tĩnh mạch đảm bảo nhận máu từ ngoại biên đưa trở về tim, thông qua hai hệ thống:
– Hệ tĩnh mạch nông, đảm nhiệm 1/10 lượng máu trở về tim – Hệ tĩnh mạch sâu, đảm nhiệm 9/10 lượng máu về tim.
Hai hệ thống tĩnh mạch này, nối với nhau bởi các tĩnh mạch thông và các tĩnh mạch xuyên.
Tuần hoàn tĩnh mạch đi theo chiều ngược lại của động mạch, tĩnh mạch đưa máu từ ngoại vi về tim phải theo 1 chiều.
Các yếu tố ảnh hưởng đến sự trở về tim của dòng máu trong TM:
– Áp lực nhĩ phải
– Hô hấp
– Lực co bóp của cơ
– Hệ thống van TM: có tác dụng
đưa máu về tim theo một chiều.
***Suy tĩnh mạch mạn tính: tình trạng suy giảm chức năng hệ tĩnh mạch chi dưới do suy các van thuộc hệ tĩnh mạch nông và/hoặc hệ tĩnh mạch sâu, có thể kèm theo thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch hoặc không.
****Giãn TM: là biến đổi bất thường về giải phẫu, đặc trưng bởi sự giãn bệnh lý (>3 mm) của một hoặc nhiều TM nông.
*****Giãn TM mạng nhện, dạng lưới: là giãn các TM rất nông ĐK < 1 mm
Có hai cơ chế chính:
– CácyếutốlàmtăngáplựcTM.
– CácyếutốảnhhưởngđếnhồilưuTM. Hậu quả:
– SuyvanTMnông
– SuyvanTMsâu
– SuyvanTMxuyên
=>Suy TM mạn tính và Biến chứng
NGUYÊN NHÂN TIÊN PHÁT
• 1.Giãntĩnhmạchvôcăn:Do những bất thường về mặt di truyền và/hoặc huyết động của hệ tĩnh mạch nông gây ra.
• 2.Suy tĩnh mạch sâu tiên phát: Do bất thường về giải phẫu (bờ tự do của van quá dài gây ra sa van, hoặc do giãn vòng van).
NGUYÊN NHÂN THỨ PHÁT
• 1.Hội chứng hậu huyết khối.
• 2.Dịsảntĩnhmạch:thiếuhụt hoặc thiểu sản van tĩnh mạch ( nông /sâu) bẩm sinh, dị sản tĩnh mạch có kèm theo hoặc không rò động – tĩnh mạch.
• 3.Bịchènép:Khốiu,h/c Cockett
• 4.Bịchènépvềmặthuyết động: có thai, thể thao.
=>Cần chẩn đoán phân biệt với:
• Giãn TM chi dưới ở vận động viên • Dị dạng mạch bẩm sinh
• Bệnh ĐM chi dưới
• Bệnh cơ xương khớp
• Bệnh lí thần kinh
=>Siêu âm tĩnh mạch
• Bệnh nhân có giãn TM trên lâm sàng, có thể có hoặc không có triệu chứng.
• Bệnh nhân không có giãn TM nhìn thấy trên da nhưng có các triệu chứng của bệnh suy TM như tê bì, nóng rát, dị cảm, nặng chân, sưng phù, chuột rút về ban đêm. Giai đoạn sớm không rõ các triệu chứng thực thể thường được phát hiện qua siêu âm Doppler mạch máu.
• Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật hoặc điều trị can thiệp suy TM: mapping
• Bệnh nhân có giãn TM dạng lưới hoặc mạng nhện dưới da
Hệ TM sâu:
QUY TRÌNH SIÊU ÂM
• KhảosáthệTMsâu,timhuyếtkhối,dòngtràongược. Quai TM hiển: đo ĐK, tìm dòng trào ngược tại:
• VịtrínốiTMhiểnlớn-TMđùichung
• VịtrínốiTMhiểnbé-TMkhoeo
Thân các TM hiển: Đo ĐK, tìm dòng trào ngược tại:
• ThânTMhiểnlớnởđùi,cẳngchânvàcácnhánhhiểnlớntrước
và sau.
• ThânTMhiểnnhỏvàTMGiacomini
CácTM nông không thuộc hệ TM hiển: vị trí, dòng trào ngược Các TM xuyên trực tiếp và gián tiếp: vị trí, dòng trào ngược
Bác sĩ phải Nắm vững về GP hệ TM sâu và nông.
Khám lâm sàng trƣớc khi siêu âm.
Luôn bắt đầu từ TM sâu, tìm di tích huyết khối cũ, dòng trào ngƣợc nếu có.
Với TM hiển lớn:
• Khảo sát siêu âm 2D:
• Bắt đầu bằng mặt cắt ngang từ vị trí nối TM hiển lớn với TM đùi chung tới than TM hiển lớn ở đùi, cẳng chân. Phát hiện các TM xuyên.
• ĐoĐKTMởcácvịtrí
• Dùng nghiệm pháp ấn để tìm HKTM nông
• Siêu âm Doppler màu, xung: tìm dòng trào ngược tự nhiên hoặc qua các nghiệm pháp bóp cơ, Valsalva.
Tìm dòng trào ngƣợc trong cácTM xuyên TM hiển nhỏ: tƣơng tự theo trình tự trên
Bình thường Của tĩnh mạch
• Thành TM mỏng, mềm mại
• Ấn xẹp hoàn toàn
• Dòng chảy chậm, 1 chiều, không có dòng chảy xoáy
• Thay đổi theo hô hấp, không thay đổi theo nhịp tim: giảm vận tốc khi hít vào, tăng vận tốc khi thở ra
1/Tĩnh mạch hiển lớn
Là tĩnh mạch bệnh lý thường gặp nhất.
Giải phẫu: tĩnh mạch đi từ mắt cá trong đi lên mặt trong cẳng chân, qua sau lồi cầu trong lên đùi, nằm giữa hai lớp cân cơ, đổ vào tĩnh mạch đùi chung ở mức 2 – 3 cm dưới nếp bẹn.
Các tĩnh mạch bàng hệ: Nhánh hiển lớn trước và sau ở đùi và cẳng chân.
Các tĩnh mạch xuyên: tĩnh mạch Cockett ở 1/3 dưới cẳng chân. TM Boyd ở trên gối và Dodd ở giữa đùi.
2/Tĩnh mạch hiển nhỏ
• Giải phẫu: TM xuất phát từ mắt cá ngoài đi lên trên, hướng vào trong, xuyên qua cân cơ ở vị trí 1/3 giữa cẳng chân, nằm giữa hai lớp cân cơ bụng chân. Đến hố khoeo TM cong lại thành một cung ngang đổ trực tiếp (hoặc bởi một thân chung với các TM bụng chân) vào TM khoeo ở vị trí 2-3cm trên nếp khoeo.
• Các TM bàng hệ: TM Giacomini, và nhiều nhánh TM nối giữa TM hiển nhỏ và TM hiển lớn.
3/ TĨNH MẠCH XUYÊN
Các TM xuyên đi xuyên qua cân cơ, nối giữa TM nông → TM sâu, có vai trò quan trọng nếu như có HKTM sâu.
Suy TM xuyên có thể gây ra tình trạng ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch quan trọng với loạn dưỡng, loét da.
=> CHẨN ĐOÁN KHI THẤY:
• Phát hiện có dòng trào ngược tự nhiên trên siêu âm Doppler màu và Doppler xung hoặc khi làm các nghiệm pháp bóp cơ hoặc Valsalva
– Trên siêu âm Doppler màu: tín hiệu đảo ngược từ màu đỏ sang màu xanh hoặc ngược lại.
– Trên siêu âm Doppler xung:
Bình thường ghì dòng trào ngược là nhỏ hơn <0,5s
+ TM nông, TM sâu cẳng chân dòng trào ngược >10cm/s và dòng trào ngược lớn hơn hay bằng >1s
+ TM đùi, TM khoeo dòng trào ngược >5cm/s+ TM xuyên dòng trào ngược > 3,5cm/a
